Asal Sekolah : ………………………………………………………

Alamat Rumah : Jl/Gg……………………………………………….

RT. ………… RW. ………… Kelurahan

…………………… Kecamatan ………………….

Kabupaten/Kota ………… Provinsi …………..

NIK dan Nomor KK : ………………………………………………………

No. HP /email : ………………………………………………………

Baca juga: Dokumen Persyaratan Umum SPMB Jabar 2025, Lengkap dengan Pembagian Jalur dan Kuota Tahap 1 & 2

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang saya berikan dalam dokumendokumen persyaratan SPMB adalah benar sesuai dengan data kependudukan dan data terkait jalur pendaftaran SPMB anak tersebut diatas, tidak ada rekayasa atau pemalsuan.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak atau melakukan perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan SPMB di Kota Bekasi.

3. Saya akan mentaati peraturan perundang-undangan dan hukum serta sanksi terkait Pedoman Pelaksanaan Peserta Didik Baru Pada Pendidikan Anak Usia Dini, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama di Kota Bekasi Tahun Pelajaran 2025/2026.

4. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan mengeluarkan putera/puteri kami dari sekolah yang bukan menjadi haknya.

5. Saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang diterima anak saya yang bersumber dari pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2025

Yang membuat pernyataan
.....................................................
(nama lengkap) 

(Tribunnewsmaker.com/Tribunnews.com/Widya)